OSTÉOPOROSE

- L’ostéoporose est définie comme une affection diffuse du squelette. caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et de la susceptibilité aux fractures.

- « maladie osseuse caractérisée par une réduction de la compétence osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture »

  

Facteur favorisants :

-          femme d’âge avancé au-delà de 65ans, ménopause

-          race blanche, ATCD familiaux

-          hygiène de vie : carences alimentaires, tabac, alcool, sédentarité

-          BMI < 19 

-          Pathologies endocriniennes et inflammatoires chroniques

Clinique : TDD ostéoporose post-ménopausique (ostéoporose trabéculaire)

-          évolution silencieuse révélée par une complication fracturaire des vertèbres ou os longs

Ø  fracture tassement vertébrale la plus caractéristique

-          asymptomatique dans 2/3 des cas

-          syndrome douloureux rachidien aigue brutal s’améliorant au bout de 3 à 6 semaines

-          douleurs rachidiennes chroniques peu intenses dues aux déformations osseuses

-          ces douleurs peuvent s’accompagner de radiculalgie

-          l’examen physique retrouve :

·         syndrome rachidien, pas d’atteinte médullaire

·         exagération de la cyphose avec contact des dernières côtes avec les crêtes iliaques

·         plis cutanées obliques de part et d’autre de la vertèbre

·         diminution de la taille

Radiologie :

-          hyper-transparence osseuse

-          déformations vertébrales : concave, biconcave, cunéiforme ou en galette, situé à la jonction dorso-lobaire au dessous de D4 le mur et l’arc postérieur sont tjrs respectés

-          l’atteinte corticale se voie tardivement

-          phénomène de remodelage

Biologie :

-          bilan inflammatoire et biologique normal +++

-          bilan rénal normal

-          bilan hormonal à la recherche d’une augmentation d’H thyroïdiennes de cortisol de PTH

-          bilan phosphocalcique normal ou augmentation transitoire lors de tassement récent

-          marqueurs de l’activité osseuse : PA et hydroxy proline urinaire

 Ostéo-densitomètrie osseuse

-          apprécie la densité minérale osseuse DMO

-          sert au dépistage de sujet à risque et aux formes infra-clinique

-          le T score est l’écart type entre la masse osseuse du patient et celle d’un sujet jeune du même sexe

-          ostéoporose T score ≤- 2,5 (ne différentie pas entre ostéoporose et ostéomalacie)

Histo-morphométrie :

-          double marquage à la tétracycline

-          diminution du volume osseux trabéculeux au dessous du seuil fraturaire + altération de la microarchitecture

Etiologies

A-     ostéoporose secondaire :

1)      ostéoporose iatrogénique :

·         CTC : 7mg pendant au moins 3mois (diminue l’ostéoblaste, absorption intestinal de Ca++ et augmente son l’élimination rénale)

·         hormones thyroïdiennes : lors de surdosage ou de doses suppressives

·         analogue de la LH-RH : donné en cas d’endométriose de Kc de la prostate

·         immobilisation prolongée

2)      causes endocriniennes : hyperthyroïdie, cushing, hyperparathyroïdie, hypogonadisme, DID

3)      causes rares :

·         ostéogénèse imparfaite : maladie de Lobstein (os de verre) AR

·         alcoolisme chronique

·         maladie chronique inflammatoire

4)      idiopathique 

B-      ostéoporose primitive

1)      Type I : après ménopause, après 55ans

2)      Type II : ostéoporose sénile, après 65-70ans, carence en Ca+ => hyperparathyroïdie => augmentation de la résorption osseuse

3)      Type III : ostéoporose du sujet jeune < 50ans, rare (ex : ostéoporose juvénile idiopathique)

Traitement :

1)      traitement de la crise fracturaire :

-          repos au lit

-          mesure hygiéno-diététique

-          antalgiques

-          calcitonine : anti ostéo-clastique + action antalgique sur les tassements

-          biphosphonates : anti ostéo-clastique antalgique

2)      traitement préventif :

Ø  mesures hygiéno-diététiques

-          apport Ca et vit D

-          exercice physique, exposition au soleil

-          prévenir les chutes, suppression tabac et alcool, éviter les pertes de poids excessives

Ø  médicamenteux

-          traitement hormonal substitutif THS (œstrogène/androgène)

-          SERM (évista) : modulateur spécifique des  récepteurs œstrogénique 

·         action antagoniste au niveau du sein et de l’utérus

·         action agoniste au niveau de l’os

·         1cp/jr à maintenir aussi longtemps que possible

·         CI : Accident thromboembolique, à éviter lors de bouffé de chaleur

-          biphosphonates : 1cp/semaine, traitement de choix dans les ostéoporoses cortico-induites

-          analogue synthétique de la PTH : forme sévère

3)      indications :

Ø  si T <-2,5 => TRT              T >-1 => surveillance                      -2,5< T <-1 => TRT si FDR associés  

Ø  si plus de 2 FDR => TRT à la PTH 

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RESIDANAT EN POCHE (4OO COURS )by NADJI85

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Bacterie

A.le cytoplasme bactérien

Le cytoplasme ne contient pas de mitochondries (les enzymes transporteurs d’électrons sont localisés dans la membrane cytoplasmique) ; il est riche en ARN soluble (ARN messager et ARN de transfert) et surtout en ARN particulaire (ribosomal).

 B.la membrane cytoplasmique (membrane interne)

Elle est constituée de protéines (65%) et de phospholipides (35%). Les PLP sont des protéines qui jouent un rôle dans la synthèse de peptidoglycanes. Elle se distingue de celle des cellules eucaryotes par l’absence de stérols. Elle est caractérisée par l’extrême fluidité. Elle a une fonction respiratoire (transport des électrons et phosphorylation oxydative)

C.La paroi

C’est une structure constante, présente chez toutes les espèces sauf les mycoplasmes. Elle est de nature polymérique ; la substance de base (spécifique des bactéries) est la muréine (ou peptidoglycane) qui est l’épine dorsale faite d’une alternance de N-acétylglucosamine et l’acide N-acétylmuramique.         

˜ Chez les bactéries gram positif : il y a de nombreuses couches de peptidoglycanes avec un feutrage d’acide teichoïque associé étroitement au peptidoglycane. Il n’y a peu ou pas de protéines (protéine A de Staphylococcus aureus). La paroi est plus épaisse que celle des BGN.

˜ Chez les bactéries à gram négatif : il n’y a qu’une seule ou plus deux couches de peptidoglycane qui ne représente que 5 à 20% des constituants de la paroi. Les lipoprotéines sont le lien entre le peptidoglycanes et la membrane externe. La membrane externe est constituée d’une double couche de phospholipides ; la couche la plus externe est constituée par des lipopolysaccharides. On trouve aussi des protéines de structures et des porines (permettant le passage des molécules hydrophiles).   

˜ Coloration gram : la paroi des BGP bloque l’extraction de violet de gentiane et de l’iodure par l’alcool alors qu’elle ne bloque pas cette extraction chez les bactéries Gram négatif (colorés alors en rose par la fushine). 

D.La capsule

Structure antérieure inconstante, polysaccharidique, parfois polypeptidique (bacille de charbon) ; on la met en évidence par l’encre de chine (halo clair et réfringent). Facteur de virulence (protection contre la phagocytose). Les antigènes capsulaires sont dénommés Ag K. les bactéries capsulées donnes des colonies lisses (Smooth) tandis que les bactéries acapsulées donne des colonies rugueuses (Rouph).

Elle joue un rôle primordial dans le pouvoir pathogène du pneumocoque, Haemophilus influenzae, Klebsiella, E. coli K1.  

 E. les pili (fimbriae)

–  Surtout les bactéries Gram négatif (exceptionnellement les bactéries Gram positif).

–  Les pili communs sont des structures protéiques filamenteuses, disposés régulièrement à la surface des bactéries (piline + adhésine). Elles permettent la fixation de certaines bactéries aux muqueuses (gonocoque, vibrion du choléra).

–  Les pili sexuels sont plus longs, en nombre plus restreint et sont codés par les plasmides (facteur F). elles jouent un rôle essentiel dans la conjugaison. Elles servent également de récepteurs de bactériophages spécifiques.

–  Chez certaines bactéries Gram positif, des protéines de surface dépassent largement de la paroi et jouent un rôle dans l’adhérence bactérienne, comme les pili commun (protéine A du Staphylococcus aureus et protéine M de streptocoque).   

F. Les spores

Les bacillus et les Clostridium sont capables de former des endospores. En l’absence d’aliments, une spore se forme à l’intérieur de chaque bactérie et est libérée lorsque la bactérie s’autolyse. La spore est une cellule bactérienne en repos, hautement résistante à la dessiccation, à la chaleur et aux agents chimiques. C’est une forme de résistance avec conservation de toutes les aptitudes génétiquement déterminées. 

G.glycocalyx

C’est un feutrage de fibres polysaccharidiques présent à la surface des bactéries dans leur milieu naturel. Chez certaines espèces bactériennes des quantités importantes de glycocalyx sont synthétisées (Pseudomonas aeruginosa) ® le glycocalyx est alors appelé slim. Le glycocalyx favorise l’adhésion de la bactérie. Celui qui est produit par le Streptococcus mutans est responsable de la formation de la plaque dentaire.  

H.physiologie bactérienne

–  En fonction de la source de carbone on distingue les bactéries autotrophes (peuvent utiliser le CO₂ comme seule source de C) ; bactérie hétérotrophe (doivent utiliser un composé organique comme source de C).

–  Trois catégories facteur de croissance : acides aminés, bases puriques et pyrimidiques et vitamines.

–  Les bactéries qui nécessitent les facteurs de croissance pour se diviser sont appelées auxotrophes (exigeantes) ; alors que les bactéries non exigeantes sont appelées prototrophes.

–  L’Haemophilus influenzae a besoin de 2 facteurs (retrouvés dans la gélose de sang cuit ou gélose chocolat) : facteur X (hémine) et facteur V (NAD). 

–  Croissance bactérienne : temps de génération (temps requis pour le dédoublement : 20h pour le bacille de Koch) ; taux de croissance (nombre de division par unité de temps).

–  Les psychrophiles : sont des bactéries qui ont besoin d’une température optimale de 4 à 20°C (Listeria).

–  Poupinel : 180° pendant 30 min par chaleur sèche ; Autoclave : 120° C pendant 20 min par chaleur humide.

–  les bactéries produisent l’énergie par 2 processus possibles : processus fermentaire (voie métabolique n’utilisant pas l’oxygène) ® anaérobies ; processus respiratoire (processus oxydatif) ® aérobies.

–  Le test de Lugh et Leifson est un test biochimique qui permet de savoir quelle voie métabolique (fermentaire ou respiratoire) est utilisée par la bactérie : bactérie aérobie, anaérobies….

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SEP

Sclérose en plaque 

A. Epidémiologie

–  Le risque de développer une SEP dépend de la prévalence de région où on a passé les 15 premières années de sa vie.

–  Il existe un gradient nord-sud prévalence plus élevée au nord.

–  Prédominance féminine 60 % ; l’âge moyen de début est de 30 ans. 70 % entre 20 et 40 ans

B.  physiopathologie

–  Plaques de démyélinisation disposées sans ordre dans la substance blanche et de façon élective prés du LCR : périventriculaire et centre ovale des hémisphères cérébraux, nerf optique, le tronc cérébral, le cervelet et la moelle épinière.

–  Au début inflammation (infiltrat mononucléé lymphoplasmocytaire, périvasculaire) puis désintégration de la myéline (phagocytée par le macrophages).

–  La démyélinisation respecte relativement les axones : c’est la dissociation myélino-axonale.

–  La remyélinisation est plus ou moins complète, accompagnée d’une gliose astrocytaire réactionnelle.

–  Souffrance axonale (dés le début de la maladie) : aboutit à un handicap permanent. Coexistence de plaques d’âges différents (dissémination dans le temps) d’une façon diffuse dans le SNC (dissémination dans l’espace).

–  La substance grise et le système nerveux périphérique sont généralement respectés

–  Les nerfs crâniens peuvent être atteints dans leur trajet intranévraxique (exp : V et VII)

–  Une atteinte axonale secondaire est possible après plusieurs poussées expliquant les séquelles entre les poussées.

–  Les phénomènes paroxystiques sont liés à des phénomènes de membrane (bloc de conduction) et non à la démyélinisation. Ces blocs de conduction sont aggravés par la chaleur et l’acidose.

–  Sur le plan étiologique, beaucoup de facteurs sont incriminés : virus (Ac antirougeolekk) ; environnement (durant l’enfance) ; auto-immunité : synthèse intrathécal d’Ig polyclonales ; réduction des lymphocytes T CD₈⁺ au moment des poussées (qui sont k lors de la rémission). Rôle de TNFa et de l’IFNγ. Production d’Ac antimyéline. Il existe une prédisposition génétique mais les formes familiales sont rares.

C.  clinique

–  Evolution marquée par des poussées régressives (forme rémittente, la plus fréquente).

–  Troubles sensitives fréquents et parfois caractéristiques. Paresthésies ; dysesthésie de contact ; signe de Lhermitte qui est un équivalent d’une atteinte cordonale postérieure avec sensation de décharge électrique brève déclenchée par la flexion de la nuque, descendant le long du dos et des membres inférieurs.

–  Atteinte motrice (pyramidale et cérébelleuse) :

˜ L’atteinte de la voie pyramidale est fréquente (80% après 5 ans d’évolution) ; différents formes cliniques (monoplégie, hémiplégie…) syndrome pyramidal (voir le cours)

˜ Syndrome cérébelleux (50 % des cas) statique et cinétique avec souvent un tremblement intensionnel souvent invalidant

–  Atteinte du nerf optique : presque constante, souvent infraclinique avec PEV seuls altérés. Elle réalise une neuropathie optique rétrobulbaire. 22% des ESP débutent par cette atteinte. Elle se traduit par une baisse brutale de l’acuité visuelle, unilatérale, avec douleurs orbitaires. Parfois incomplète avec altération de la vision de couleurs (dyschromatopsie rouge-vert) et scotome central. Le fond d’œil est normal au début, secondairement apparaît une pâleur du segment temporal de la papille.

–  Atteinte du tronc cérébral :

˜ troubles de l’oculomotricité : la diplopie est fréquente, le plus souvent liée à une ophtalmoplégie internucléaire ou OIN (III DVI). En cas d’OIN, l’œil en abduction (VI) n’est plus suivi par l’œil controlatéral (III), d’où une diplopie horizontale, alors que la convergence des yeux est possible. Une OIN bilatérale est très évocatrice du SEP.

˜ Névralgie symptomatique du V (trijumeau) : douleurs fulgurante dans les territoires du V, il existe une hypoesthésie et une abolition des réflexe cornéen du même côté (éliminant un névralgie essentielle du V).

˜ Paralysie faciale de type périphérique

˜ Syndrome vestibulaire de type central (dysharmonieux, vertige fugace, nystagmus multidirectionnelle).

˜ NB : la surdité est rare mais une altération infraclinique du PEA est fréquente.

–   Troubles sphinctérien et sexuels : fréquentes, quasi constante après une évolution de plus de 10 ans. Miction impérieuse et pollakiurie, dysurie, résidu post-mictionnel. Impuissance et frigidité.

–   Troubles psychiques : thymique (dépression), troubles intellectuels portant sur l’attention, la mémorisation, plus rarement démence sous corticale.

–   Autres signes :

˜ Signes généraux : asthénie très fréquente,

˜ manifestations paroxystiques : crises toniques brèves ; dysarthrie paroxystiques ; névralgies (sensibles au Tégrétol : carbamazépine).

˜ Signes importants : aggravation clinique ou apparition de nouvelles manifestations liée à un effort physique soutenu, à une forte chaleur, à un bain chaud ou au cours d’un syndrome fébrile (bloc de conduction).

˜ Signes négatifs : pas d’atteinte corticale (pas d’aphasie ni apraxie, épilepsie exceptionnelle) ; par d’atteinte du SNP ; pas de signes extrapyramidaux ; hémianopsie latérale homonyme exceptionnelle.

˜ Anomalies pupillaires possibles : signe d’Argyll-Robertson (anisocorie avec abolition du réflexe photomoteur et conservation de l’accomodation-convergence) ; phénomène pupillaire de Marcus-Gunn (mydriase paradoxale à l’éclairement de l’œil atteint par une neuropathie optique rétrobulbaire  

D. examens complémentaires

–   Au examen n’es spécifique de la sclérose en plaque.

–   FNS normale, pas de syndrome inflammatoire, VS normale.

–   LCR : Hypergammaglobulinorachie évocatrice (> 12 % de la protéinorachie) due à une synthèse intrathécale d’IgG sans spécificité antigénique connue. Elle est de distribution oligoclonale (bande oligoclonale), absente du sérum. Une pléïocytose lymphocytaire (< 50 éléments/mm³) peut être observée ; LCR normal n’élimine pas le Dc ; absence de corrélation entre anomalies du LCR et la gravité des poussées. 

–   IRM : dissociation anatomoclinique ; en sus- et soustentoriel et dans la moelle ; dans la substance blanche et surtout périventriculaire. En T1 : hyposignal prenant le gadolinium en cas de jeune plaque (< 3 mois). En T2 : zones d’hypersignal. Pas d’effets de masse. Elles ne sont pas spécifiques du SEP. Elles sont variables d’un examen à l’autre. Une atrophie des corps calleux est fréquemment observée. La prise de gadolinium est un marqueur de d’évolutivité de la maladie. Le scanner est moins sensible que l’IRM (les plaques récentes sont isodenses et prennent le contraste ; les plaques anciennes sont hypodenses et ne sont plus rehaussées par le produit). A un stade plus avancé ® dilatation ventriculaire.

–   Potentiels évoqués multimodaux (PEA, PEV, PES, PEM) : montrent les lésions mêmes infracliniques ; multifocalité des lésions         

E.  diagnostic positif

–  Dissémination dans le temps ; dissémination dans l’espace, synthèse intrathécale d’Ig (LCR) ; absence d’autres causes (la SEP reste un Dc d’élimination)

–  Deux poussées cliniques avec deux lésions anatomiques distinctes suffisent à confirmer le diagnostic de SEP.

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